Prévention du suicide et du mal-être des étudiants de l’université de Tours

Nom du demandeur (et référent)

Prénom

Structure

Fonction

Adresse

Téléphone

Email (*)

Nom de l'étudiant

Prénom

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Origine de la demande actuelle d'intervention Indéfini(e) Demande du demandeur / de l’institution Demande personnelle de l’étudiant Autre cas

Si « Autre cas », précisez :

Détails de la demande formulée auprès de l'équipe du SSU

Y a-t-il des problèmes spécifiques à prendre en compte ? Indéfini(e) OUI NON

Si « OUI », précisez :

Accord de l'étudiant pour transmission de cette fiche à l'équipe du SSU Indéfini(e) OUI NON

Autres renseignements pouvant être communiqués si le demandeur le juge opportun

Éléments d'aide déjà mis en place ou autres partenaires déjà sollicités

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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